1. Persoonlijke gegevens

Naam en achternaam:
Geboortedatum:

Volledig adres:
Telefoonnummer:
E-mail:

2. Medische gegevens

Ben je onder behandeling van een arts?
JANEE
Ben je ooit positief getest voor ziekenhuisbacterie (BRMO)?
JANEE
Gebruik je medicijnen (inclusief de anticonceptiepil, ibuprofen, etc)?
JANEE
Indien JA, welke?

Welke verzorgingsproducten gebruik je?
CleanserZonnebrandcrèmeTonicDagcrèmeNachtcrèmeSerumLotionMake-up
Welk merk?

Ben je allergisch voor bepaalde producten/stoffen?
JANEE
Indien JA, welke?
Sta je eventueel open voor productadvies als dit je huid zou kunnen verbeteren?
JANEE

3. Heb je last van een van de volgende huidaandoeningen?

AcnéHerpesBloedvatafwijkingenPsoriasisLittekensRosaceaMelanoom (huidkanker)
Andere huidaandoening:

4. Wat is van toepassing?

HartproblemenDiabetesLenzenHoge bloeddrukEpilepsieZwangerLage bloeddrukMetalen pinnenHooikoorts

5. Levensstijl

Hoe zijn jouw werkomstandigheden?
BinnenBuitenDagAvondNacht
Rook je?
JANEE
Hoeveel alcohol drink jij per week?
0-1 glazen1-3 glazen5-8 glazen
Ga je regelmatig onder de zonnebank?
JANEE
Indien JA, hoe vaak?

6. Huidanalyse (Word door huidspecialist ingevuld)

Huidtype:
droognormaalvetcombinatie
Doorbloeding:
slechtmatiggoed
Poriën:
kleinnormaalgroot
Reactiviteit:
goedmatigslecht
Huidspanning:
normaalmatigslap
Gevoeligheid:
overgevoeliggevoeligniet gevoel

7. Huidgevoeligheid voor UV-stralen:

Type I: verbrandt heel snel en wordt rood in plaats van bruinType II: verbrandt redelijk snel en bruint maar een klein beetjeType III: verbrandt niet heel snel, wordt redelijk bruinType IV: verbrandt zelden, wordt snel bruinType V: verbrandt nauwelijks, donkere huid

8. Verwachtingen klant

Wat verwacht je van je huidspecialist en de behandelingen?

Hoe heb je ons gevonden?
Via en vriend(in)Google searchFacebookInstagram
Anders:

Ik wil graag op de hoogte blijven van aanbiedingen en speciale acties
Ik ben akkoord met algemeen voorwaarde zoals gepubliceerd op https://www.arioque.nl/

Handtekening*:

Datum:

*Bij minderjarigen is de handtekening van een ouder of voogd verplicht.