fbpx

    1. Persoonlijke gegevens


    Naam en achternaam:
    Geboortedatum:

    Volledig adres:
    Telefoonnummer:
    E-mail:

    2. Medische gegevens


    Ben je onder behandeling van een arts?
    JANEE
    Ben je ooit positief getest voor ziekenhuisbacterie (BRMO)?
    JANEE
    Gebruik je medicijnen (inclusief de anticonceptiepil, ibuprofen, etc)?
    JANEE
    Indien JA, welke?

    Welke verzorgingsproducten gebruik je?
    CleanserZonnebrandcrèmeTonicDagcrèmeNachtcrèmeSerumLotionMake-up
    Welk merk?

    Ben je allergisch voor bepaalde producten/stoffen?
    JANEE
    Indien JA, welke?
    Sta je eventueel open voor productadvies als dit je huid zou kunnen verbeteren?
    JANEE

    3. Heb je last van een van de volgende huidaandoeningen?


    AcnéHerpesBloedvatafwijkingenPsoriasisLittekensRosaceaMelanoom (huidkanker)
    Andere huidaandoening:

    4. Wat is van toepassing?


    HartproblemenDiabetesLenzenHoge bloeddrukEpilepsieZwangerLage bloeddrukMetalen pinnenHooikoorts

    5. Levensstijl


    Hoe zijn jouw werkomstandigheden?
    BinnenBuitenDagAvondNacht
    Rook je?
    JANEE
    Hoeveel alcohol drink jij per week?
    0-1 glazen1-3 glazen5-8 glazen
    Ga je regelmatig onder de zonnebank?
    JANEE
    Indien JA, hoe vaak?

    6. Huidanalyse (Word door huidspecialist ingevuld)


    Huidtype:
    droognormaalvetcombinatie
    Doorbloeding:
    slechtmatiggoed
    Poriën:
    kleinnormaalgroot
    Reactiviteit:
    goedmatigslecht
    Huidspanning:
    normaalmatigslap
    Gevoeligheid:
    overgevoeliggevoeligniet gevoel

    7. Huidgevoeligheid voor UV-stralen:


    Type I: verbrandt heel snel en wordt rood in plaats van bruinType II: verbrandt redelijk snel en bruint maar een klein beetjeType III: verbrandt niet heel snel, wordt redelijk bruinType IV: verbrandt zelden, wordt snel bruinType V: verbrandt nauwelijks, donkere huid

    8. Verwachtingen klant


    Wat verwacht je van je huidspecialist en de behandelingen?

    Hoe heb je ons gevonden?
    Via en vriend(in)Google searchFacebookInstagram
    Anders:

    Ik wil graag op de hoogte blijven van aanbiedingen en speciale acties

    *Bij minderjarigen is de handtekening van een ouder of voogd verplicht.