Verklaring ten behoeve van de behandeling met de Cryolipolyse/Ultrasound/Radiofrequentie

Patiënt gegevens

Naam:

Geboortedatum:

Adres:

Emailadres:

Termen van toestemming:
Hiermee bevestig ik dat we hebben gesproken over de aard van mijn gesteldheid, de behandeling die ik wens te ondergaan, de eventuele alternatieve methoden, de algemene aard van de voorgestelde behandeling, de vooruitzichten voor het welslagen en de mogelijke risico’s en baten van een dergelijke behandeling. De procedure is mij uitgelegd. Ondanks de veiligheid en lange ervaring met het gebruik van de Cryolipolyse-techniek kunnen er tijdens en na de procedure enkele bijwerkingen optreden zoals; - Ongemak in de eerste 10 minuten van de behandeling - In het begin voelt de cliënt een stevige zuigkracht en intense maar draaglijke kou in het behandelde gebied - Een kleine hematoom kan optreden in het toegepaste gebied - In zeldzame gevallen kunnen dermale en epidermale laesies (letsel) optreden - Knetterend gevoel (tintelingen) en paresthesie (gevoelloosheid) ter plaatse - Roodheid en zwelling in het behandelde gebied en kan tot twee weken na de procedure duren. Deze bijwerkingen zijn van voorbijgaande aard en zullen vrijwel altijd binnen een paar uur tot maximaal 2 dagen verdwijnen. Hoewel zeer ongebruikelijk, kan na de behandeling met Ultrasound en Radiofrequentie blaarvorming of een lichte verbranding ontstaan. Het is belangrijk om na de behandeling, op dezelfde dag, minimaal 4 glazen water of meer te drinken voor een optimale afvoer van de afvalstoffen, die na de behandeling vrij komen. Herstel van Cryolipolyse is onmiddellijk en de resultaten kunnen binnen 3 maanden na de procedure worden gezien. Ik geef de behandelaar van Arioque Esthétique toestemming voor behandeling met Cryolipolyse/Ultrasound en/of Radiofrequentie, en eventuele andere behandelingen die naar het oordeel van de behandelaar wenselijk zijn voor mijn welzijn. Deze toestemming geldt ook voor vergelijkbare procedures in de toekomst. Hierbij verklaar ik dat ik dit toestemmingsformulier heb gelezen (of dat het mij is voorgelezen) en dat ik dit formulier en de informatie die het bevat begrijp. Ik heb de mogelijkheid gehad vragen te stellen met betrekking tot de behandeling, waaronder vragen over risico’s of alternatieven, en ik verklaar dat al mijn vragen met betrekking tot de procedure naar tevredenheid zijn beantwoord. Ook de aandachtspunten na behandeling zijn mij uitgelegd, en ik zal de gegeven adviezen opvolgen. Hiermee verklaar ik ook de vragen betreffende mijn medische voorgeschiedenis naar mijn beste weten te hebben beantwoord. Ik stem ermee in om me, desgevraagd, te laten fotograferen. Deze opnamen zijn bedoeld om na behandeling het resultaat te kunnen beoordelen, en zijn eigendom van Arioque Esthétique. Gebruik hiervan voor promotie doeleinden is uitgesloten, tenzij ik daarvoor uitdrukkelijk toestemming verleen. Voor vragen over de behandeling of voor het melden van een klacht kan ik terecht bij Arioque Esthétique: tel 06.34411863 of via de website www.arioque.nl. Op deze overeenkomst zijn de algemene voorwaarden van Arioque Esthétique van toepassing. Door deze overeenkomst te tekenen verklaar ik akkoord te gaan met de algemene voorwaarden zoals beschreven op de website www.arioque.nl.

Ik heb de voorwaarden van toestemming gelezen en ga akkoord.

Handtekening: