Verklaring ten behoeve van de behandeling met de Mesotherapie Patiënt gegevens Naam: Geboortedatum: Adres: Emailadres: Termen van toestemming: Hiermee bevestig ik dat we hebben gesproken over de aard van mijn gesteldheid, de behandeling die ik wens te ondergaan, de eventuele alternatieve methoden, de algemene aard van de voorgestelde behandeling, de vooruitzichten voor het welslagen en de mogelijke risico’s en baten van een dergelijke behandeling. De procedure is mij uitgelegd. Het beoogde effect van de behandeling is een verbetering van de gezichts- of lichaamscontouren door gebruikmaking fosfatidylcholine, vermelde geneesmiddelen, een vorm van mesotherapie met behulp van onderhuidse injecties. Ik ben op de hoogte gesteld van het feit dat, ondanks het vooruitzicht op goede resultaten, de kans op complicaties en de aard van complicaties nooit precies kan worden voorzien, en dat daardoor geen garanties, zowel uitdrukkelijk als stilzwijgend, kunnen worden gegeven met betrekking tot het welslagen of andere uitkomsten van de behandeling. Ik verzoek om de procedure uit te voeren op bijvoorbeeld bij de zijkanten van de buik, de voorkant van de buik, de dijen, de bovenarm, de kin, de hals, de infraorbitale (vetkussentje onder de ogen), bilstreek, gebied tussen bh-bandjes en oksels of boven de knie. Ik begrijp dat alleen een behandeling mogelijk niet doeltreffend zal zijn. Ik ben geadviseerd dat ik verschillende behandelingen nodig kan hebben om deze procedure effectief te zijn. Ik begrijp dat er talrijke risico's en complicaties mogelijk zijn, zowel bekende als onbekende, verbonden zijn aan de procedure. Deze kunnen omvatten, maar zijn niet beperkt tot infecties die plaatselijk kunnen zijn of zich door mijn lichaam kunnen verspreiden, bloedingen, vertraagde genezing, onder- of overcorrectie en andere risico's en complicaties, die op dit moment onbekend zijn. Ik begrijp dat de procedure een relatief nieuwe procedure is en dat er weinig bekend is over de veiligheid en doeltreffendheid ervan op lange termijn. Deze bijwerkingen zijn van voorbijgaande aard en zullen vrijwel altijd binnen een paar uur tot maximaal 3 dagen verdwijnen. Mogelijke risico’s van deze behandeling zijn onder andere: Allergische reactie, infectie, bloeduitstorting (blauwe plekken), tegenvallende cosmetische resultaten, plooien of lijnen en eventueel noodzakelijke vervolgbehandelingen. Na inspuiting kunnen op de plaats van de injectie enkele reacties optreden zoals zwelling, roodheid, pijn, jeuk, verkleuring en gevoeligheid. Deze verdwijnen meestal spontaan binnen 2 tot 7 dagen na injectie. Scrubben, peelings, zonnebaden en sauna is na 3 à 4 dagen weer toegestaan. Gebruik van make-up is 4 uur na de behandeling weer toegestaan. Ik geef de behandelaar van Arioque Esthétique toestemming voor behandeling met mesotherapie op basis van fosfatidylcholine, Deoxycholate Acid, L-Carnitine, Organic Silica, en eventuele andere behandelingen die naar het oordeel van de behandelaar wenselijk zijn voor mijn welzijn. Deze toestemming geldt ook voor vergelijkbare procedures in de toekomst. Hierbij verklaar ik dat ik dit toestemmingsformulier heb gelezen (of dat het mij is voorgelezen) en dat ik dit formulier en de informatie die het bevat begrijp. Hiermee verklaar ik ook de vragen betreffende mijn medische voorgeschiedenis naar mijn beste weten te hebben beantwoord. Ik stem ermee in om me, desgevraagd, te laten fotograferen. Deze opnamen zijn bedoeld om na behandeling het resultaat te kunnen beoordelen, en zijn eigendom van Arioque Esthétique. Gebruik hiervan voor promotie doeleinden is uitgesloten, tenzij ik daarvoor uitdrukkelijk toestemming verleen. Voor vragen over de behandeling of voor het melden van een klacht kan ik terecht bij Arioque Esthétique: tel 06.34411863 of via de website www.arioque.nl. Op deze overeenkomst zijn de algemene voorwaarden van Arioque Esthétique van toepassing. Door deze overeenkomst te tekenen verklaar ik akkoord te gaan met de algemene voorwaarden zoals beschreven op de website website www.arioque.nl. Ik heb de voorwaarden van toestemming gelezen en ga akkoord. Handtekening:
