Verklaring ten behoeve van de behandeling met Microneedling. Patiënt gegevens Naam: Geboortedatum: Adres: Emailadres: Termen van toestemming: Hiermee bevestig ik dat we hebben gesproken over de aard van mijn gesteldheid, de behandeling die ik wens te ondergaan, de eventuele alternatieve methoden, de algemene aard van de voorgestelde behandeling, de vooruitzichten voor het welslagen en de mogelijke risico’s en baten van een dergelijke behandeling. De procedure is mij uitgelegd. Het doel van de behandeling is het verbeteren van huidproblemen zoals acne, littekens, pigmentvlekken, rimpels en huidverslapping. Ik ben op de hoogte gesteld van het feit dat, ondanks het vooruitzicht op goede resultaten, de kans op complicaties en de aard van complicaties nooit precies kan worden voorzien, en dat daardoor geen garanties, zowel uitdrukkelijk als stilzwijgend, kunnen worden gegeven met betrekking tot het welslagen of andere uitkomsten van de behandeling. Ten gevolgen van de behandeling kan er roodheid en zwelling ontstaan. Afhankelijk van het gewenste effect en de daarbij behorende behandeling kan deze roodheid tussen 24u en 3 dagen aanhouden. Na de behandeling kan er jeuk ontstaan of een pijnlijke sensatie wanneer er druk op de behandelde plek wordt uitgevoerd. Afhankelijk van de diepte van de behandeling ontstaat er tot enkele dagen na de behandeling een lichte schilfering van de huid. Het beste resultaat wordt behaald in kuur verband. Het kan tot 3 maanden na de laatste behandeling duren voordat het resultaat optimaal is. Een gevarieerd en gezond eetpatroon ondersteunt het resultaat positief. Roken, alcohol drinken, overgewicht en andere bekende factoren die bij een minder gezonde leefstijl horen, kunnen leiden tot minder dan het gewenste resultaat of het kan langer duren voordat het resultaat zich voordoet. Mogelijke complicaties en bijwerkingen zijn met mij besproken. Ik ben me ervan bewust dat het belangrijk is om alle gegeven adviezen op te volgen. Gedurende 3 maanden na behandeling mag ik niet zonnebaden of zonnebanken met de behandelde huid. Ik mag tijdens de herstelfase in geen geval aan de velletjes trekken, scrubben, peelen, harsen, stomen, de sauna bezoeken of een behandeling van de schoonheidsspecialiste ondergaan. Ik geef de behandelaar van Arioque Esthétique toestemming voor een Microneedling behandeling, en eventuele andere behandelingen die naar het oordeel van de behandelaar wenselijk zijn voor mijn welzijn. Deze toestemming geldt ook voor vergelijkbare procedures in de toekomst. Hierbij verklaar ik dat ik dit toestemmingsformulier heb gelezen (of dat het mij is voorgelezen) en dat ik dit formulier en de informatie die het bevat begrijp. Ik heb de mogelijkheid gehad vragen te stellen met betrekking tot de behandeling, waaronder vragen over risico’s of alternatieven, en ik verklaar dat al mijn vragen met betrekking tot de procedure naar tevredenheid zijn beantwoord. Ik verklaar dat ik een formulier met toelichting en adviezen voor deze behandeling heb ontvangen en de adviezen zal opvolgen. Ook verklaar ik de vragen betreffende mijn medische voorgeschiedenis naar mijn beste weten te hebben beantwoord. Ik stem ermee in om me, desgevraagd, te laten fotograferen. Deze opnamen zijn bedoeld om na behandeling het resultaat te kunnen beoordelen, en zijn eigendom van Arioque Esthétique. Gebruik hiervan voor promotie doeleinden is uitgesloten, tenzij ik daarvoor uitdrukkelijk toestemming verleen. Voor vragen over de behandeling of voor het melden van een klacht kan ik terecht bij Arioque Esthétique: tel 06 - 34411863 of via de website www.arioque.nl. Ik heb de voorwaarden van toestemming gelezen en ga akkoord. Handtekening:
