Verklaring ten behoeve van de behandeling met de Peelings

Patiënt gegevens

Naam:

Geboortedatum:

Adres:

Emailadres:

Termen van toestemming:
Hiermee bevestig ik dat we hebben gesproken over de aard van mijn gesteldheid, de behandeling die ik wens te ondergaan, de eventuele alternatieve methoden, de algemene aard van de voorgestelde behandeling, de vooruitzichten voor het welslagen en de mogelijke risico’s en baten van een dergelijke behandeling. De procedure is mij uitgelegd. Het doel van de behandeling is het verbeteren van huidproblemen zoals acne, littekens, pigmentvlekken, rimpels en huidverslapping. Ik ben op de hoogte gesteld van het feit dat, ondanks het vooruitzicht op goede resultaten, de kans op complicaties en de aard van complicaties nooit precies kan worden voorzien, en dat daardoor geen garanties, zowel uitdrukkelijk als stilzwijgend, kunnen worden gegeven met betrekking tot het welslagen of andere uitkomsten van de behandeling. De diepte van de peeling is in overleg met mijn behandelaar vooraf besproken. Eventuele complicaties of problemen na de behandeling zijn vrijwel altijd van tijdelijke aard. Afhankelijk van de diepte van de peeling en van de erfelijke aanleg van mijn huid zal ik in meer on mindere maat de volgende problemen kunnen ervaren. Gedurende 2 tot 14 dagen verkleuring, zwelling en vervelling en een droog en trekkerig gevoel van de huid. Ook hier en daar wondvocht ontstaan en eventuele korstvorming optreden. Een reeds eerder opgetreden herpes infectie kan weer optreden ten gevolge van de behandeling. In enkele gevallen kan de roodheid van de huid langere tijd aanhouden. In uitzonderlijke gevallen kan littekenvorming of hyperpigmentatie (ontkleuring) optreden. Mogelijk complicaties en bijwerkingen zijn met mij besproken. Ik ben me ervan bewust dat het belangrijk is om alle gegeven adviezen op te volgen. Gedurende 3 maanden na behandeling mag ik niet zonnebaden of zonnebanken met de behandelde huid. Ik mag tijdens de herstelfase in geen gevallen aan de velletjes trekken, scrubben, pelen, harsen, stomen, de sauna bezoeken of een behandelin van de schoonheidsspecialist ondergaan. Ik geef de behandelaar van Arioque Esthétique toestemming voor een behandeling met peeling, en eventuele andere behandelingen die naar het oordeel van de behandelaar wenselijk zijn voor mijn welzijn. Deze toestemming geldt ook voor vergelijkbare procedures in de toekomst. Hierbij verklaar ik dat ik dit toestemmingsformulier heb gelezen (of dat het mij is voorgelezen) en dat ik dit formulier en de informatie die het bevat begrijp. Ik heb de mogelijkheid gehad vragen te stellen met betrekking tot de behandeling, waaronder vragen over risico’s of alternatieven, en ik verklaar dat al mijn vragen met betrekking tot de procedure naar tevredenheid zijn beantwoord. Ik verklaar dat ik een formulier met toelichting en adviezen voor deze behandeling heb ontvangen en de adviezen zal opvolgen. Ook verklaar ik de vragen betreffende mijn medische voorgeschiedenis naar mijn beste weten te hebben beantwoord. Ik stem ermee in om me, desgevraagd, te laten fotograferen. Deze opnamen zijn bedoeld om na behandeling het resultaat te kunnen beoordelen, en zijn eigendom van Arioque Esthétique. Gebruik hiervan voor promotie doeleinden is uitgesloten, tenzij ik daarvoor uitdrukkelijk toestemming verleen. Voor vragen over de behandeling of voor het melden van een klacht kan ik terecht bij Arioque Esthétique: tel 06 - 34411863 of via de website www.arioque.nl.

Ik heb de voorwaarden van toestemming gelezen en ga akkoord.

Handtekening: