Verklaring ten behoeve van de behandeling met de RF/Ultrasound/Cavitatie Patiënt gegevens Naam: Geboortedatum: Adres: Emailadres: Termen van toestemming: Hiermee bevestig ik dat we hebben gesproken over de aard van mijn gesteldheid, de behandeling die ik wens te ondergaan, de eventuele alternatieve methoden, de algemene aard van de voorgestelde behandeling, de vooruitzichten voor het welslagen en de mogelijke risico’s en baten van een dergelijke behandeling. De procedure is mij uitgelegd. Het beoogde effect van de behandeling is het verbeteren van lichaams- of gezichtscontouren en/of het verminderen van cellulitis. Door het gebruik van Ultrasound kunnen vetophopingen worden verminderd. Door het gebruik van Radiofrequentie is de vetreductie nog effectiever en kan ook de huidstructuur worden verbeterd om eventuele rimpels en huidverslapping te verminderen. Ik ben op de hoogte gesteld van het feit dat, ondanks het vooruitzicht op goede resultaten, de kans op complicaties en de aard van complicaties nooit precies kan worden voorzien en dat daardoor geen garanties, zowel uitdrukkelijk als stilzwijgend, kunnen worden gegeven met betrekking tot het welslagen of andere uitkomsten van de behandeling. Behandeling met radiofrequentie wordt afgeraden bij pacemakers of metalen in het lichaam alsmede ook binnen 3 maanden na een injectiebehandeling met filler in hetzelfde gebied. Ik ben me ervan bewust dat de verbetering niet 100% zal zijn en dat er meerdere behandelingen noodzakelijk zijn om een optimaal resultaat te bereiken en te behouden. Ook is een gezond BMI en een gezonde leefstijl belangrijk. De behandeling is niet geschikt voor vetreductie bij een groot overgewicht. Mogelijke bijwerkingen van deze behandeling zijn onder andere een lichte roodheid of zwelling, gevoeligheid en warmte van het behandelde gebied. Deze bijwerkingen zijn van voorbijgaande aard en zullen vrijwel altijd binnen een paar uur tot maximaal 2 dagen verdwijnen. Hoewel zeer ongebruikelijk, kan na de behandeling met Ultrasound en Radiofrequentie blaarvorming of een lichte verbranding ontstaan. Het is belangrijk om na de behandeling, op dezelfde dag, minimaal 4 glazen water of meer te drinken voor een betere afvoer van de afvalstoffen, die na de behandeling vrij komen. Ik geef de behandelaar van Arioque Esthétique toestemming voor behandeling met Ultrasound en/of Radiofrequentie, en eventuele andere behandelingen die naar het oordeel van de behandelaar wenselijk zijn voor mijn welzijn. Deze toestemming geldt ook voor vergelijkbare procedures in de toekomst. Hierbij verklaar ik dat ik dit toestemmingsformulier heb gelezen (of dat het mij is voorgelezen) en dat ik dit formulier en de informatie die het bevat begrijp. Ik heb de mogelijkheid gehad vragen te stellen met betrekking tot de behandeling, waaronder vragen over risico’s of alternatieven, en ik verklaar dat al mijn vragen met betrekking tot de procedure naar tevredenheid zijn beantwoord. Ook de aandachtspunten na behandeling zijn mij uitgelegd, en ik zal de gegeven adviezen opvolgen. Hiermee verklaar ik ook de vragen betreffende mijn medische voorgeschiedenis naar mijn beste weten te hebben beantwoord. Ik stem ermee in om me, desgevraagd, te laten fotograferen. Deze opnamen zijn bedoeld om na behandeling het resultaat te kunnen beoordelen, en zijn eigendom van Arioque Esthétique. Gebruik hiervan voor promotie doeleinden is uitgesloten, tenzij ik daarvoor uitdrukkelijk toestemming verleen. Voor vragen over de behandeling of voor het melden van een klacht kan ik terecht bij Arioque Esthétique: tel 06.34411863 of via de website www.arioque.nl. Ik heb de voorwaarden van toestemming gelezen en ga akkoord. Handtekening:
