Verklaring ten behoeve van de behandeling met HIFU. Patiënt gegevens Naam: Geboortedatum: Adres: Emailadres: Termen van toestemming: Hiermee bevestig ik dat we hebben gesproken over de aard van mijn gesteldheid, de behandeling die ik wens te ondergaan, de eventuele alternatieve methoden, de algemene aard van de voorgestelde behandeling, de vooruitzichten voor het welslagen en de mogelijke risico’s en baten van een dergelijke behandeling. De procedure is mij uitgelegd. Het doel van de behandeling is het verbeteren van rimpels en huidverslapping. Ik ben op de hoogte gesteld van het feit dat, ondanks het vooruitzicht op goede resultaten, de kans op complicaties en de aard van complicaties nooit precies kan worden voorzien, en dat daardoor geen garanties, zowel uitdrukkelijk als stilzwijgend, kunnen worden gegeven met betrekking tot het welslagen of andere uitkomsten van de behandeling. Ik begrijp dat: - Bij gebruik van bloedverdunners mijn voorschrijvende arts geraadpleegd en toestemming hebt gegeven om deze procedures te ondergaan, wetende welke risico’s eraan verbonden zijn. - HIFU een niet-chirurgische behandeling is die wordt gebruikt om de huid strakker te maken en te liften. - De resultaten per persoon zullen verschillen. - De resultaten zich in de loop van 2-3 maanden langzaam zullen ontwikkelen, en dat sommige patiënten meer dan één bezoek nodig kunnen hebben om enig voordeel van betekenis te zien. - Voor vrouwen vanaf 50 jaar raden we aan om de behandeling twee per jaar uit te voeren. - Een HIFU-behandeling niet bedoeld is om dezelfde resultaten te bereiken als een invasieve chirurgische ingreep, zoals een facelift. - Behandelde huid er een paar uur rood uit kan zien, en een lichte zwelling kan vertonen gedurende de volgende vele dagen of weken na de behandeling. Dat er ongemak kan zijn tijdens de behandeling. - Het niet ongewoon is om een tintelend gevoel of gevoeligheid in het behandelde gebied te ervaren. Deze bijwerking is meestal mild en gaat vanzelf over. - In zeldzame gevallen kunnen sommige patiënten last krijgen van blauwe plekken, zwellingen en bulten die vanzelf verdwijnen. - Gevoelloosheid kan optreden en verdwijnt meestal na een paar dagen of weken. - Zoals bij elke medische ingreep, zijn er altijd risico’s verbonden aan een behandeling. Er bestaat een kleine kans op brandwonden, die al dan niet littekens kunnen veroorzaken (beide kunnen met medische verzorging worden behandeld), of een tijdelijke zenuwontsteking, die in enkele dagen tot weken vanzelf verdwijnt. - Dat het mogelijk is dat HIFU de doeltreffendheid van huidvullers en/of neurotoxines breekt en/of vermindert. - Dat na mijn behandeling wordt aanbevolen om gedurende twee maanden geen dermale filers en gedurende enkele weken geen neurotoxines (Botox, Dysport) te gebruiken. - Dat ik pijnstillende medicatie mag nemen voor en ná mijn behandeling. Ik geef de behandelaar van Arioque Esthétique toestemming voor een behandeling met HIFU, en eventuele andere behandelingen die naar het oordeel van de behandelaar wenselijk zijn voor mijn welzijn. Deze toestemming geldt ook voor vergelijkbare procedures in de toekomst. Hierbij verklaar ik dat ik dit toestemmingsformulier heb gelezen (of dat het mij is voorgelezen) en dat ik dit formulier en de informatie die het bevat begrijp. Ik heb de mogelijkheid gehad vragen te stellen met betrekking tot de behandeling, waaronder vragen over risico’s of alternatieven, en ik verklaar dat al mijn vragen met betrekking tot de procedure naar tevredenheid zijn beantwoord. Ik verklaar dat ik een formulier met toelichting en adviezen voor deze behandeling heb ontvangen en de adviezen zal opvolgen. Ook verklaar ik de vragen betreffende mijn medische voorgeschiedenis naar mijn beste weten te hebben beantwoord. Ik stem ermee in om me, desgevraagd, te laten fotograferen. Deze opnamen zijn bedoeld om na behandeling het resultaat te kunnen beoordelen, en zijn eigendom van Arioque Esthétique. Gebruik hiervan voor promotie doeleinden is uitgesloten, tenzij ik daarvoor uitdrukkelijk toestemming verleen. Voor vragen over de behandeling of voor het melden van een klacht kan ik terecht bij Arioque Esthétique: tel 06 - 34411863 of via de website www.arioque.nl. Ik heb de voorwaarden van toestemming gelezen en ga akkoord. Handtekening:
