Verklaring ten behoeve van de behandeling met de Diode laser, Alexandrite laser en Nd-YAG Laser. Patiënt gegevens Naam: Geboortedatum: Adres: Emailadres: Termen van toestemming: Hiermee bevestig ik dat we hebben gesproken over de aard van mijn gesteldheid, de behandeling die ik wens te ondergaan, de eventuele alternatieve methoden, de algemene aard van de voorgestelde behandeling, de vooruitzichten voor het welslagen en de mogelijke risico’s en baten van een dergelijke behandeling. De procedure is mij uitgelegd. Het beoogde effect van de behandeling is vermindering van ongewenste haargroei. Ik ben op de hoogte gesteld van het feit dat, ondanks het vooruitzicht op goede resultaten, de kans op complicaties en de aard van complicaties nooit precies kan worden voorzien en dat daardoor geen garanties, zowel uitdrukkelijk als stilzwijgend, kunnen worden gegeven met betrekking tot het welslagen of andere uitkomsten van de behandeling. Ik ben me ervan bewust dat deze behandelingen in de toekomst vrijwel altijd voortgezet moeten worden om een optimaal resultaat te bereiken en te behouden. Na ontharing met Laser op een donkere huid is er kans op paradoxale haargroei. Het ontharen met laser van dikke en donkere haren op een lichte huid geeft het beste resultaat. Bij dunnere haren en haren waar minder pigment in zit (zoals blond, grijs en rood haar) zullen de behandelingen minder effectief zijn. Afhankelijk van de gekozen behandeling zijn er bijwerkingen, zoals zwelling, gevoeligheid, jeuk, irritatie, schilfers, roodheid en korstvorming. Risico’s zijn tegenvallend cosmetisch resultaat, langer aanhoudende roodheid, en (tijdelijke) pigmentverschuivingen. Hoewel zeer ongebruikelijk, kan na de behandeling blaarvorming, verbranding en zelfs littekenvorming ontstaan. Bij de Triple laser is het vermijden van zonlicht, zonnebank en gebruik van bruiningscrèmes gedurende 6 weken voorafgaand aan de behandeling afdoende. Ook dient dit tot 6 weken na de behandeling gemeden worden. Het is belangrijk om meerdere keren per dag een zonnebrandcrème met SPF factor 30 of hoger te gebruiken. Als dit advies niet gevolgd wordt, is er een hoger risico op een depigmentatie, pigmentverschuivingen, verbranding en littekenvorming. Na elke behandeling zal een evaluatie plaats vinden om de kans op problemen zo vroegtijdig als mogelijk vast te stellen. Ik geef de behandelaar van Arioque Esthétique toestemming voor behandeling met Laser. Deze toestemming geldt ook voor vergelijkbare procedures in de toekomst. Hierbij verklaar ik dat ik dit toestemmingsformulier heb gelezen (of dat het mij is voorgelezen) en dat ik dit formulier en de informatie die het bevat begrijp. Ik heb de mogelijkheid gehad vragen te stellen met betrekking tot de behandeling, waaronder vragen over risico’s of alternatieven, en ik verklaar dat al mijn vragen met betrekking tot de procedure naar tevredenheid zijn beantwoord. Ook de aandachtspunten na behandeling zijn mij uitgelegd, en ik zal de gegeven adviezen opvolgen. Hiermee verklaar ik ook de vragen betreffende mijn medische voorgeschiedenis naar mijn beste weten te hebben beantwoord. Ik stem ermee in om me, desgevraagd, te laten fotograferen. Deze opnamen zijn bedoeld om na behandeling het resultaat te kunnen beoordelen, en zijn eigendom van Arioque Esthétique. Gebruik hiervan voor promotie doeleinden is uitgesloten, tenzij ik daarvoor uitdrukkelijk toestemming verleen. Voor vragen over de behandeling of voor het melden van een klacht kan ik terecht bij Arioque Esthétique: 06-34411863 of via de website www.arioque.nl. Ik heb de voorwaarden van toestemming gelezen en ga akkoord. Handtekening:
